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施亚军律师 施亚军律师,全日制硕士研究生、毕业于国家985、211工程重点建设院校——四川大学,专业方向为刑事诉讼,师从于中国刑事诉讼法泰斗,左卫民教授(享受国务院特殊津贴),有扎实充分的法律理论功底,严谨认真的治学工作态... 详细>>

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成功案例

医疗损害侵权赔偿案例

一、医疗损害侵权赔偿案例 

(一)简要案情

患者:许x,男,1955年出生。

被告:某医科大学附属医院(三级甲等)

2017年5月17日,患者许x因“左肾上腺占位”入住被告医院泌尿外科治疗。2017年5月31日,行左肾上腺占位切除术,术中切除肿瘤后检查创面时,见肿瘤与胰腺分离面有少量渗血渗液,请普外科会诊后,以缝合创面。术后第二天复查肝功能、凝血功能异常,同时伴有血淀粉酶升高,转入ICU抢救治疗。6月7日,转回泌尿外科。6月18日,又转入消化内科治疗。6月19日,患者病情再次加重,又转入ICU救治,但终因病情危重,抢救无效于6月21日凌晨死亡。死亡诊断:左肾上腺神经纤维瘤、胰瘘、腹腔感染、感染性休克、多脏器功能障碍综合症。患者死亡后未行尸检。后原、被告双方因赔偿问题未能达成一致,原告遂起诉至法院。

(二)裁判结果

审理中,法院委托省医学会进行司法过错鉴定,但因原告认为住院病历的一部分被院方篡改,对被告提供的患者病历的真实性有异议,省医学会以鉴定前提必须是双方对病历资料无异议为由退回。原告认为:1、除ICU的病历外,病历未标明页码。2、病历的日常记录衔接不上,存在大量空白,如2017年6月18日的病历内容记录在页面下方,上边留有大片的空白。3、病历前后矛盾,多处篡改,存在两份病历。法院认为,病程记录作为记录医方对患者整个诊疗过程的载体,有其必要的规范性,且医患双方发生纠纷后,在需要进行鉴定时作为鉴定所依据的材料,其内容的客观真实性至关重要。因被告提交的病历个别地方确实存在瑕疵,致使原告对整个病历的真实性产生异议,无法进行对本病例进行司法过错鉴定。但因原告对病历除其提出的异议部分外,对其余部分病历的真实性未举证证明存在瑕疵,故对除原告提出有异议的病历部分外,对其余的病历予以认定。

庭审中,原告申请某司法鉴定所主检法医师作为专家辅助人出庭。该专家辅助人意见为:1、被告对患者入院后至术前准备工作到位,具备手术指征,术前也做了充分的告知,程序到位、合法。2、手术操作过程正常,术中见左腺上区一10×11cm肿瘤,质地韧,包膜完整,与周围脂肪组织、胰腺粘连明显,被告医生在未行肿瘤快速病理诊断良性或恶性,且肿瘤与周围组织粘连严重的情况下,直接行肿瘤切除术过于果断;被告应先停止手术,告知家属,继续手术的风险及并发症,由家属选择是否继续手术。而被告医生未行告知而冒然进行手术,从而导致了胰腺的损伤。被告虽对胰腺损伤进行修复,但从之后的病情记载看,被告的修复手术是失败的,存在胰漏,由于大量的胰液侵蚀破坏周围组织、血管而导致出血;之后病历记载6月4日便血二次,可以考虑胰液的侵蚀导致,但也不排除应激性溃疡的发生。被告之后的抢救是积极的,也尽到一切的力量,但治疗措施欠得力有效,从而导致治疗无效死亡。被告的诊疗行为存在过错,该过错与患者的死亡之间存在因果关系,应承担主要责任。

法院认为,患者在死亡后虽未行尸检,但医方确认其死因为腹腔感染、感染性休克、多器脏功能障碍等,导致感染的原因不排除胰漏。被告对患者的手术虽有其指征,但从术后的肿瘤病理诊断来看,该肿瘤为良性肿瘤,患者当时是否需立即行肿瘤切除术,并不一定会立即危险到患者的生命存活。因肿瘤切除术造成胰腺的渗漏,术中被告虽进行了修复及术后的积极抢救,但从最终效果来看,其补救措施失败,从来导致患者死亡,失去患者进行手术的意义。考虑到患者本身的个体差异、肿瘤较大、手术的复杂难度,法院酌情认定由被告承担50%的赔偿责任。原被告均不服判决,提出上诉,但均未提出新的证据,二审法院维持原判。

(三)简要评述

1、何谓专家辅助人?这里的专家辅助人又被称为“有专门知识的人”。2012年新修改的《民事诉讼法》第79条规定:当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭,就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。在民事诉讼领域里,医疗纠纷中的医疗技术问题等往往需要通过鉴定来解决。然而,鉴定意见具有专业性,法官、当事人及其代理人都难对鉴定意见从专业角度提出质疑,只能被动地接受,最终导致“以鉴代判”。由当事人各自聘请的具有专门知识的人就案件中的专业问题提出意见,可以增加对抗因素来强化对鉴定意见的检验,有助于协助法官发现鉴定意见存在的瑕疵或者错误,或者保障专业问题获得正确的认识,从而实现司法公正。那么专家辅助人意见的效力如何?《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第121条规定:“具有专门知识的人就法庭上的专业问题提出的意见,视为当事人陈述。”也就是说,专家辅助人的证据效力要低于鉴定机构的鉴定意见。所以,本案中,由于鉴定机构无法鉴定,患方申请专家辅助人出庭,就医院可能存在的医疗过错发表自己的意见是完全没问题的,院方也可以申请自己的专家辅助人出庭发表意见对抗患方,而法官可以参考专家辅助人的意见来形成内心确信,但万万不能把专家辅助人的意见当作是鉴定机构的鉴定意见。

2、因病历问题而无法鉴定的责任该由谁承担?首先,如果病历内容的变动基本上不违反《历书写基本规范》、《执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》,只是对部分不影响诊疗行为的内容进行修正的话,一般不会影响鉴定意见的作出,院方也无需承担责任。其次,根据《侵权责任法》第58条的规定:”患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”有患者认为,只要医院存在以上行为,就应该负全部责任,这显然没有完全理解该法条的意思。侵权责任的成立必须符合三个条件:一是侵权人有过错;二是被侵权人有损失;三是该过错和损失之间存在因果关系。也就是说,如果院方存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为,那么不需要经过鉴定,就能推定医疗机构存在过错,至于该过错是否和患者的损害之间产生因果关系,以及院方需要为该过错承担多少责任,则需要法官通过质证、辩论等审判程序来判断。就本案而言,因院方提供的病历有瑕疵而无法委托鉴定,那么可推定院方在瑕疵病历所记载的内容上存在过错。因此,院方想通过伪造、篡改或者销毁病历资料的方式来免除或减轻责任是很不明智的做法。另外,如果医患双方无法就病历真实性达成统一意见,法官也无从判断,那么,可以委托物证鉴定机构来进行鉴定病历是否被伪造或篡改。

3、如何区分手术并发症和医疗过错?本案中,肾上腺占位切除术致胰瘘到底属于手术并发症还是医疗过错呢?要解决这个难题,首先要明确何谓手术并发症,手术并发症是指前人已经总结出的因手术操作而可能引起的其他组织器官的损伤、缺失、功能障碍等,这些在医学教科书中均有阐述。而医疗过错指的是医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务而造成患者损害。笔者认为,手术并发症的产生除了医疗条件差异、患者个体差异、病情轻重等因素外,也应该包括医生水平高低、技法熟练度等因素。手术发症是可以预料和避免的,但是并发症的可避免性是相对的,有些可以通过采取预防措施而避免或减轻,有些则没有办法,其与医疗错过最明显的区别就是医生是否尽到了谨慎注意义务,主要包括两个方面:一是院方是否尽到告知义务。《侵权责任法》第55条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”法律之所以要求医院在手术前要与患者签订手术同意书,主要就是为了要让院方向患者明确术后可能出现的并发症情形,以证明医务人员尽到风险预见义务和告知义务,保证患者的知情权。二是医生是否严格遵守了手术操作规范。临床实践中,院方的手术知情同意书往往是格式文书,其告知内容多少有些扩大手术并发症范围,如果仅仅因为手术知情同意书上进行了告知就免除院方的责任,那么患者的权益将很难得到保障。因此,还需要对手术医生、麻醉医生、手术护士等在手术中的操作规范性进行判断,只要医务人员在手术中严格遵守了操作规范,那么医务人员就无需承担责任。但是院方的手术记录通常不会记录不规范的操作,因此,还需要鉴定专家根据临床经验进行综合判断。

二、医疗事故赔偿标准是什么

(一)医疗费:按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算,凭据支付,但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。

(二)误工费:患者有固定收入的,按照本人因误工减少的固定收入计算,对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算;无固定收入的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

(三)住院伙食补助费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

(四)陪护费:患者住院期间需要专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

(五)残疾生活补助费:根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自定残之月起最长赔偿30年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。

(六)残疾用具费:因残疾需要配置补偿功能器具的,凭医疗机构证明,按照普及型器具的费用计算。

(七)丧葬费:按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。

(八)被扶养人生活费:以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限,按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的,扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的,扶养20年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。

(九)交通费:按照患者实际必需的交通费用计算,凭据支付。

(十)住宿费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算,凭据支付。

(十一)精神损害抚慰金:按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。

三、医疗损害赔偿责任的释义

医疗损害是指造成损害的主体是医疗机构和医务人员,医疗损害侵害的客体是患者的生命权和健康权。医疗损害赔偿包括患者作为弱势群体一方受到侵害的情形,而不包括因为医方的权利受到损害而引起的纠纷。

医疗损害赔偿责任,是指医务人员在从事各种医疗行为过程中,由于违反相关医疗卫生管理法律法规,在医疗程序上或者医疗用药过失给患者造成生命和健康损害时,在患者和医务人员、医疗机构之间产生的赔偿债权债务关系。



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